Zatajenie chorób przed ubezpieczycielem
Pytanie: Ubezpieczalnia po śmierci odmówiła wypłaty polisy na życie ze względu na zatajenie chorób w ankiecie medycznej gdzie przyczyną śmierci była śmierć naturalna – nagła . Co mogę zrobić ? Czy mam szanse żeby wygrać z ubezpieczalnia?
Odpowiedź: Masz realną szansę wygrać z ubezpieczycielem, ale wszystko zależy od szczegółów: co dokładnie zarzucono jak chodzi o zatajenie, co jest wpisane w OWU, kiedy zawarto polisę, jaka była przyczyna zgonu i co faktycznie zmarły wiedział o swoim stanie zdrowia. Zgodnie z art. 815 k.c. ubezpieczający musi podać wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel pyta w ankiecie (np. choroby, wizyty w szpitalu, leczenie). Ubezpieczyciel może zwolnić się z odpowiedzialności tylko za skutki okoliczności zatajonych, czyli musi istnieć związek między zatajoną chorobą a śmiercią. Jeśli ubezpieczyciel nie zadał o coś pytania, nie może potem powoływać się na brak informacji i uchylać się od wypłaty.
Jeżeli rzekomo zatajana choroba nie miała związku z przyczyną zgonu (np. zatajona przewlekła choroba, a śmierć wskutek nagłego wypadku lub innej przyczyny), to według orzecznictwa nie ma podstaw do odmowy. Ponadto, jeżeli zmarły dowiedział się o chorobie już po zawarciu umowy, to nie można mu zarzucać, że zataił coś, o czym nie wiedział. Sądy uznają, że zakład ubezpieczeniowy ma obowiązek rzetelnie pytać i weryfikować dane; jeśli agent minimalizował choroby albo sam zaznaczał odpowiedzi, sąd może uznać, że nie doszło do zawinionego zatajenia.
Nalży z Twojej strony przeanalizować dokumenty: polisę, OWU (szczególnie paragrafy o zatajeniu choroby i wyłączeniach odpowiedzialności), do tego ankietę medyczną (konkretne pytania i odpowiedzi) i oczywiście też decyzję odmowną wraz z uzasadnieniem. Proszę zebrać dokumentację medyczną zmarłego, żeby sprawdzić, od kiedy choroby były rozpoznane, czy rzeczywiście były znane w chwili wypełniania ankiety, i czy miały związek z nagłą śmiercią. Wystosuj odwołanie do ubezpieczyciela, podnosząc m.in. brak związku przyczynowego między rzekomą „zatajaną” chorobą a śmiercią (kluczowe), brak świadomości choroby w chwili zawierania umowy (jeśli tak było), ewentualne błędy / agresywną sprzedaż po stronie agenta. W sytuacji negatywnego rozpatrzenia odwołania możesz złożyć skargę do Rzecznika Finansowego (pomaga w sporach z ubezpieczycielami), wnieść pozew do sądu o zapłatę sumy z polisy z odsetkami. W sądzie to ubezpieczyciel musi wykazać, że pytania w ankiecie były jasne, zmarły świadomie podał nieprawdziwe informacje, oraz że zatajenie miało wpływ na śmierć lub zakres odpowiedzialności. Szanse na wygranie przez Ciebie są większe, jeśli choroby nie były zdiagnozowane lub znane przy zawieraniu polisy, brak jest medycznego związku między tym, co zarzuca ubezpieczyciel, a nagłą śmiercią, albo gdy ankieta była ogólnikowa, agent ją wypełniał za klienta lub dokumenty są nieczytelne. W podobnych sprawach sądy często zasądzają świadczenie, gdy ubezpieczyciel nadużywa argumentu w postaci zatajenia choroby lub nie udowodni związku przyczynowego.