Bezpłatna pomoc prawna

Pytanie: Czy ubezpieczenie zdrowotne w prywatnej instytucji może obejmować taką samą ochronę co w NFZ?

Odpowiedź: Ubezpieczenie zdrowotne w Polsce jest powszechne i obowiązkowe dla osób pracujących, przedsiębiorców, bezrobotnych zarejestrowanych itd., a składki trafiają przez ZUS do NFZ. Posiadanie prywatnej polisy nie zwalnia z obowiązku opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne ani nie daje statusu osoby ubezpieczonej w systemie publicznym.

NFZ daje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych: lekarz POZ i specjaliści, badania, hospitalizacje, SOR, rehabilitacja itp. Ten pakiet jest ustawowo gwarantowany; prywatna firma nie może przejąć tej roli państwa, może tylko oferować własne świadczenia poza systemem publicznym. Prywatne ubezpieczenia medyczne zwykle oferują szybszy dostęp do specjalistów, szerszy wybór lekarzy i lepsze warunki pobytu (np. jednoosobowe sale), ale w ramach ograniczonej listy usług z OWU. Często nie obejmują kosztownych, długotrwałych hospitalizacji czy skomplikowanych terapii na takim poziomie, jak system publiczny – raczej organizują i finansują określony katalog świadczeń.

Teoretycznie katalog usług prywatnych może być zbliżony (wizyty, badania, część zabiegów), ale z punktu widzenia prawa nie będzie to ten sam rodzaj zabezpieczenia co powszechne ubezpieczenie zdrowotne NFZ. Żadna prywatna polisa nie nada Ci tytułu do świadczeń NFZ – do tego potrzebny jest tytuł ubezpieczenia (np. umowa o pracę, działalność, dobrowolne ubezpieczenie w NFZ). Można dobrać prywatny pakiet z zakresem zbliżonym do NFZ w części ambulatoryjnej (wizyty, badania, część zabiegów), ale praktycznie nigdy nie będzie on tak szeroki jak NFZ przy ciężkich chorobach i długich hospitalizacjach. Bardzo szerokie pakiety (zwykle 200–500 zł/mies.) prywatnego ubezpieczenia mogą obejmować: lekarza pierwszego kontaktu, wielu specjalistów, dużo badań lab., USG, RTG, czasem TK/MR, podstawowe zabiegi i krótkie pobyty w szpitalu. W praktyce ambulatoryjna część NFZ (POZ oraz specjaliści oraz diagnostyka) może być w prywatnym pakiecie nawet wygodniejsza: nielimitowane wizyty, krótkie terminy, szerokie panele badań.

Jednak jak już wspomniałem, poważne, kosztowne operacje, onkologia, długie hospitalizacje, intensywna terapia – w większości polis są bardzo limitowane lub całkiem wyłączone (albo dostępne tylko w bardzo drogich, rzadkich produktach). Ubezpieczyciele w OWU wprowadzają limity roczne (np. 20–50 tys. zł), karencje oraz listę wyłączeń (choroby istniejące wcześniej, wady wrodzone, leczenie niepłodności itp.). Czym kierować się, dobierając maksymalny pakiet? Oczywiście zakresem usług: czy obejmuje wizyty u kilkunastu kluczowych specjalistów, szeroka diagnostyka (RTG, USG, TK, MR), rehabilitacja, jakie są limity roczne na każde z nich. Do tego – leczenie szpitalne: czy pakiet zawiera jakiekolwiek hospitalizacje, zabiegi chirurgiczne, porody, ile dni w roku, jakie limity kosztów, jakie placówki w sieci. I wspomniane limity i wyłączenia: suma roczna, wyłączenia chorób przewlekłych, długość karencji (np. 3–12 mies. na zabiegi planowe, ciążę).

Optymalny model w praktyce to NFZ jako podstawa i poważniejsze sprawy – przypadki, a do tego prywatny pakiet z możliwie szeroką diagnostyką, specjalistami i krótkimi zabiegami, czyli maksymalne odciążenie z kolejek i drobnych wydatków. Przy takiej konfiguracji dążysz nie do 1:1 z NFZ, tylko do tego, żeby na co dzień praktycznie nie korzystać z NFZ, a zostawić go sobie głównie na bardzo drogie leczenie szpitalne i wysokospecjalistyczne.