Co obejmuje obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne?
Pytanie: Jaki jest zakres ochrony w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego?
Odpowiedź: Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne daje prawo do tzw. świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych, ale nie obejmuje np. zasiłków pieniężnych (chorobowy, macierzyński).
Omawiane ubezpieczenie obejmuje:
1. Świadczenia opieki zdrowotnej – wizyty u lekarza POZ i specjalistów, zabiegi, pobyt w szpitalu, część leków na receptę, niektóre wyroby medyczne.
2. Badania diagnostyczne potrzebne do leczenia (np. badania laboratoryjne, obrazowe) w zakresie określonym w koszyku świadczeń gwarantowanych.
3. Leczenie szpitalne, operacje, świadczenia udzielane w stanach nagłych oraz dostęp do SOR i izb przyjęć.
4. Podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, rehabilitacja lecznicza, opieka psychiatryczna, leczenie uzależnień – w zakresie przewidzianym w rozporządzeniach o świadczeniach gwarantowanych.
5. Świadczenia udzielane w stanach zagrożenia życia lub zdrowia – także z zasadą natychmiastowego udzielenia pomocy.
Czego natomiast obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne nie obejmuje:
1. Świadczeń spoza koszyka świadczeń gwarantowanych (np. część nowoczesnych terapii, wyrobów medycznych lub zabiegów o charakterze estetycznym).
2. Zasiłków pieniężnych (chorobowego, opiekuńczego, macierzyńskiego) – to element ubezpieczenia chorobowego, a nie zdrowotnego.
3. Świadczeń udzielanych wyłącznie komercyjnie (poza umową z NFZ) – wtedy pacjent płaci z własnej kieszeni.
Zakres świadczeń finansowanych ze środków publicznych reguluje ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 27 sierpnia 2004 r. Konkretny katalog świadczeń gwarantowanych określają rozporządzenia Ministra Zdrowia dla poszczególnych zakresów (POZ, AOS, leczenie szpitalne, rehabilitacja itd.). Świadczenie gwarantowane to takie, które jest finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach wskazanych w ustawie. Z ochrony korzystają osoby objęte powszechnym, obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ oraz zgłoszeni członkowie rodziny (w określonym wieku/statusie). Dodatkowo, określone grupy nieubezpieczonych (np. w stanach nagłych, z zaburzeniami psychicznymi, uzależnieni w zakresie leczenia odwykowego, posiadacze Karty Polaka w stanach nagłych).